แบบฟอร์มนี้ใช้สำหรับประเมินความเสี่ยงเบื้องต้นของผู้เยี่ยมชมก่อนเข้าพื้นที่สัตว์ทดลอง เพื่อกำหนดความจำเป็นในการมีผู้ติดตาม การใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล การชี้แจงความปลอดภัย หรือการส่งต่อเพื่อขอคำแนะนำเพิ่มเติม
This form is used to assess basic entry risk for visitors entering laboratory animal areas and to determine whether escort, PPE, safety briefing, or referral is required.
แบบฟอร์มนี้ไม่ใช่แบบฟอร์มประเมินสุขภาพหรือใบรับรองความพร้อมทางการแพทย์ (This is not a medical clearance form.)
ผู้เยี่ยมชมไม่ควรระบุรายละเอียดทางการแพทย์ เช่น โรคประจำตัว ยาที่ใช้ ภาวะตั้งครรภ์ ภูมิคุ้มกัน หรือการวินิจฉัยโรค ลงในแบบฟอร์มนี้
Visitors should not provide detailed medical information such as diagnosis, medication, pregnancy status, immune status, or medical history on this form.
หากผู้เยี่ยมชมมีข้อกังวลด้านสุขภาพหรือความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องกับการเข้าพื้นที่ สามารถขอคำปรึกษาแบบเป็นความลับจากเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องได้
If a visitor has a health or safety concern related to the visit, confidential consultation may be requested.
กรุณาเลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง / Please select all that apply.
กรุณาเลือกทุกพื้นที่ที่เกี่ยวข้อง / Please select all expected areas.
ผู้เยี่ยมชมจะสัมผัสสัตว์ กรง วัสดุรองนอน ของเสีย เนื้อเยื่อสัตว์ หรืออุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับสัตว์หรือไม่?
Will the visitor touch animals, cages, bedding, waste, animal tissues, or animal equipment?
ชนิดสัตว์ที่เกี่ยวข้อง หากมี / Species involved, if applicable:
• ผู้เยี่ยมชมที่เข้าพื้นที่สัตว์ทดลองอาจสัมผัสสารก่อภูมิแพ้จากสัตว์ เช่น ขน รังแคสัตว์ ปัสสาวะ น้ำลาย วัสดุรองนอน กรง หรืออนุภาคในอากาศ
Visitors entering animal areas may be exposed to animal allergens from fur, dander, urine, saliva, bedding, cages, or airborne particles.
• การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้อาจทำให้เกิดอาการ เช่น คันตา น้ำมูกไหล จาม ผื่นคัน หายใจมีเสียง หายใจลำบาก หรือทำให้หอบหืดแย่ลง
Exposure may cause eye irritation, runny nose, sneezing, skin rash, wheezing, shortness of breath, or worsening of asthma.
กรุณาแจ้งเจ้าหน้าที่ก่อนเข้าพื้นที่ หากท่านทราบว่ามีอาการแพ้สัตว์ทดลองรุนแรง หรือมีข้อกังวลเกี่ยวกับการเข้าพื้นที่สัตว์ทดลอง
Please notify the host or facility staff before entry if you have a known severe allergy to laboratory animals or concerns about entering animal areas.
กรุณาเลือก / Please select:
ผู้เยี่ยมชมจะเข้าพื้นที่หรือเกี่ยวข้องกับงานที่มีสิ่งต่อไปนี้หรือไม่?
Will the visitor enter an area or participate in work involving any of the following?
(เซลล์ เนื้อเยื่อ ของเหลวจากร่างกายมนุษย์ หรือวัสดุที่อาจติดเชื้อ / Human cells, tissues, fluids)
เป็นการคัดกรองแบบไม่ใช่การประเมินทางการแพทย์ (Non-medical yes/no screening only)
7.1 ท่านมีประวัติแพ้รุนแรงต่อสัตว์ทดลอง ยางลาเท็กซ์ น้ำยาฆ่าเชื้อ หรืออุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลที่จำเป็น ซึ่งอาจส่งผลต่อการเข้าพื้นที่ครั้งนี้หรือไม่?
Do you have any known severe allergy to laboratory animals, latex, disinfectants, or required PPE that could affect this visit?
7.2 ท่านมีข้อกังวลที่อาจทำให้ไม่สามารถสวมใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล เช่น ถุงมือ หน้ากาก เสื้อกาวน์ ถุงคลุมรองเท้า แว่นตานิรภัย ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่?
Do you have any concern that may make it difficult to safely wear required PPE, such as gloves, mask, gown, shoe covers or eye protection?
7.4 ขณะนี้ท่านมีอาการที่อาจก่อให้เกิดความเสี่ยง เช่น มีไข้ อาเจียน ท้องเสีย ไอรุนแรง หรือสงสัยว่าเป็นโรคติดต่อหรือไม่?
Are you currently experiencing symptoms that may create safety or biosecurity concerns, such as fever, vomiting, diarrhea, severe cough or suspected contagious illness?
7.5 ทางเลือกในการขอคำปรึกษาแบบเป็นความลับ / Confidential consultation option
ท่านต้องการขอคำปรึกษาด้านความปลอดภัยหรืออาชีวอนามัยแบบเป็นความลับก่อนเข้าพื้นที่หรือไม่? (บางพื้นที่อาจมีอันตรายต่อระบบสืบพันธุ์ รังสี ก๊าซยาสลบ เชื้อก่อโรค ยาเคมีบำบัด หรือสารเคมีอันตราย)
Do you request confidential safety or occupational health consultation before entry? (Some areas may contain reproductive hazards, radiation, anesthetic gases, infectious agents, cytotoxic drugs, or hazardous chemicals.)
ข้าพเจ้าเข้าใจและยอมรับว่า / I understand and agree that:
Section 9: Non-Medical Reviewer Section (Admin/Safety Use Only)